P O R O Z U M I E N I E  
O SPOSOBIE WYKONYWANIA WŁADZY RODZICIELSKIEJ, 
UTRZYMYWANIA KONTAKTÓW Z DZIECKIEM I ALIMENTACH
zawarte w dniu…………… w ……………. 
pomiędzy:
1. ....................PESEL: .................... zam. przy ul. ...................., legitymującą się dowodem osobistym serii ....................nr………….…….
zwaną dalej „Matką”
a
2. .................... PESEL: .................... zam. przy ul. ...................., legitymującym się dowodem osobistym serii ....................nr………………..
zwanym dalej „Ojcem”
lub łącznie dalej zwanymi „Stronami”.

Dot. małoletniego dziecka …………………………………………..……………….. PESEL: …………………………….

Biorąc pod uwagę zgodną wolę Stron do rozwiązania małżeństwa zawartego dnia .................... roku w …………………, celem ochrony dobra i interesów wspólnego małoletniego dziecka, Strony oświadczają, że będą współdziałać ze sobą w sprawach małoletniego, w szczególności w zakresie objętym niniejszym porozumieniem i zgodnie postanawiają, co następuje:

§ 1
Władza rodzicielska i miejsce zamieszkania Dziecka
1. Władza rodzicielska nad Dzieckiem przysługuje obu Stronom, każda ze Stron jest obowiązana i uprawniona do jej wykonywania.
2. Miejscem zamieszkania Dziecka jest każdoczesne miejsce zamieszkania Matki Dziecka. Dziecko przebywać będzie pod adresem: ………..
3. Rodzice Dziecka zobowiązuje się do niezwłocznego informowania się nawzajem o każdej zmianie miejsca zamieszkania. 
§ 2
Kontakty z Dzieckiem
1. Ojciec dziecka ma prawo do osobistych kontaktów z Dzieckiem w dni nauki szkolnej po wcześniejszym uzgodnieniu terminu z Matką Dziecka oraz gdy Dziecko wyrazi wolę spotkania z Ojcem.
2. Ojciec ma prawo do osobistych kontaktów z Dzieckiem w następujące dni:
a)	w święta Bożego Narodzenia:
-	w latach nieparzystych  Wigilię Świąt Bożego Narodzenia od godz. 10:00 do godz. 20:00 pierwszego dnia Świąt Bożego Narodzenia tj. 25 grudnia ;
-	w latach parzystych w drugi dzień Świąt Bożego Narodzenia, tj. 26 grudnia od godz. 9:00 do godz. 20:00 
b)	w Święta Wielkanocne:
-	w latach parzystych w Wielką Sobotę od godz. 10:00 do Niedzieli Wielkanocnej do godz. 20.00:00;
-	w latach nieparzystych w Poniedziałek Wielkanocny od godz. 9:00 do godz. 20:00 
c)	w każdy Dzień Dziecka, tj. 1 czerwca, jeżeli dzień ten przypada w dzień wolny od zajęć lekcyjnych - od godziny 10:00 do 14:00, a jeżeli święto przypada w dzień nauki szkolnej - przez cztery godziny po wcześniejszym uzgodnieniu terminu z Matką Dziecka;
d)	w każdy Dzień Ojca, tj. 23 czerwca, jeżeli dzień ten przypada w dzień wolny od zajęć lekcyjnych - od godziny 10:00 do 14:00, a jeżeli święto przypada w dzień nauki szkolnej - przez cztery godziny po wcześniejszym uzgodnieniu terminu z Matką Dziecka;
e)	w każde urodziny Dziecka, tj. ….. przez cztery godziny po wcześniejszym uzgodnieniu z Matką Dziecka;
f)	w każde Mikołajki , tj. 6 grudnia, jeżeli dzień ten przypada w dzień wolny od zajęć lekcyjnych - od godziny 10:00 do 14:00, a jeżeli święto przypada w dzień nauki szkolnej - przez cztery godziny po wcześniejszym uzgodnieniu terminu z Matką Dziecka;
g)  w wakacje letnie:  w pierwsze dwa tygodnie w lipcu począwszy od pierwszego piątku lipca od godz. 15.00 do następnego piątku do godz. 18.00 oraz w pierwsze dwa tygodnie w sierpniu począwszy od pierwszego piątku sierpnia od godz. 15.00 do następnego piątku do godz. 18.00;
h) w ferie zimowe tj. w każdy pierwszy tydzień ferii zimowych, tj. od pierwszego piątku ferii od godz. 18.00 do następnego piątku do godz. 18.00;
3. Kontakty Ojca z Dzieckiem każdorazowo odbywać się będą poza miejscem zamieszkania Dziecka, bez obecności Matki Dziecka, chyba że Strony postanowią inaczej – z prawem wyjazdu na wypoczynek. Ojciec każdorazowo odbierze Dziecko bezpośrednio z miejsca jego zamieszkania oraz po zakończeniu kontaktu  odwiezie Dziecko bezpośrednio do miejsca jego zamieszkania, za wyjątkiem sytuacji, w których Ojciec Dziecka zobowiązany jest do odwiezienia Dziecka bezpośrednio do szkoły lub gdy Strony zgodnie postanowią inaczej.
4. Matka Dziecka każdorazowo przygotuje Dziecko do kontaktów z Ojcem dziecka, w szczególności wyposaży Dziecko w odpowiednią odzież, obuwie, sprzęt, ewentualnie w zażywane przez Dziecko leki oraz nie będzie utrudniała kontaktów Ojca z Dzieckiem.
5. Ojciec Dziecka będzie miał prawo do nieograniczonych kontaktów z Dzieckiem za pomocą środków porozumiewania się na odległość.
6. Dziecko ma prawo do osobistych kontaktów z dziadkami, rodzeństwem oraz dalszymi krewnymi Stron. W przypadku, gdyby osoby te miały sprawować opiekę nad Dzieckiem przez czas dłuższy niż dwadzieścia cztery godziny, każda ze stron zobowiązuje się powiadomić o tym drugiego z Rodziców.
7. Każdy Dzień Matki, tj. 26 maja Dziecko spędzać będzie wyłącznie z Matką Dziecka.
8. Strony zobowiązują się do powstrzymania się od wszelkich działań utrudniających kontakt którejkolwiek ze Stron z dzieckiem.
9. Rodzice będą informowali się nawzajem o przyczynach uniemożlwiających wykonywanie kontaktów we wskazanych terminach i wspólnie ustalali inne dogodne terminy spotkań z dzieckiem.
§ 3
Edukacja Dziecka
1. Strony każdorazowo wspólnie dokonywać będą wyboru szkół oraz innych placówek dydaktycznych, do których uczęszczać będzie Dziecko.
2. Podejmując decyzje określone w ust. 1, Strony uwzględnią wolę i rozsądne życzenia Dziecka.
3. Strony każdorazowo wspólnie podejmą decyzję o uczestnictwie Dziecka w odpłatnych i  nieodpłatnych zajęciach pozalekcyjnych, w których Dziecko będzie chciało brać udział.
4. Stały kontakt z przedstawicielami szkoły oraz innych placówek dydaktycznych utrzymywać będą Matka i Ojciec Dziecka.
5. Matka i Ojciec Dziecka mają prawo do uzyskiwania od siebie wszelkich informacji dotyczących edukacji Dziecka, w tym o problemach wychowawczych i edukacyjnych Dziecka, planowanych terminach spotkań z opiekunami bądź nauczycielami Dziecka, szkolnych lub pozalekcyjnych wyjazdach Dziecka i mają obowiązek wzajemnego informowania siebie o powyższym.
6. Strony zobowiązują się pokrywać po połowie:
•	koszty podstawowych i niezbędnych dla Dziecka podręczników, przyborów szkolnych i akcesoriów edukacyjnych,
•	wydatki związane z kupnem podręczników, przyborów szkolnych i akcesoriów edukacyjnych, które nie mają charakteru niezbędnego i podstawowego, lecz stanowią dodatkowe elementy, które Dziecko winno posiadać, by jak najlepiej się rozwijało i osiągało jak najlepsze wyniki w nauce,
•	 Opłaty za kursy językowe i innych odpłatne zajęcia pozalekcyjne, a także wycieczki oraz inne atrakcje organizowane przez przedszkole lub szkołę.
§ 4
Opieka lekarska i leczenie szpitalne Dziecka
1. Wyboru zakładów opieki zdrowotnej i lekarzy opiekujących się Dzieckiem dokonywać będzie Matka Dziecka, po uprzednim poinformowaniu Ojca Dziecka o dokonanym wyborze.
2. Strony zobowiązują się do wzajemnego niezwłocznego informowania o stanie zdrowia Dziecka, w tym o każdym pogorszeniu jego  stanu zdrowia, o każdym zabiegu i pobycie w szpitalu.
3. Matka Dziecka zobowiązuje się do stałego monitorowania stanu zdrowia Dziecka, poddawania go stałej, profilaktycznej kontroli lekarskiej właściwej dla jego wieku, w tym dentystycznej, jak również szczepieniom.
4. Strony zobowiązują się finansować po połowie koszty leków, rehabilitacji, sprzętu ortodontycznego i okulistycznego i innych wydatków związanych z opieką lekarską i zdrowiem Dziecka, które przekraczać będą kwotę 150 zł miesięcznie.
§ 5
Wyjazdy zagraniczne Dziecka
1. Każdorazowy wyjazd Dziecka za granicę wymaga uprzedniego poinformowania drugiej ze Stron o miejscu i czasie wyjazdu oraz o planowanym terminie powrotu.
2. Paszport Dziecka posiadać będzie Matka Dziecka, która zobowiązuje się udostępniać go Ojcu dziecka na jego prośbę na czas wyjazdu zagranicznego.
4. Strony zobowiązują się wspólnie podejmować decyzję o wyjeździe Dziecka na kolonie lub obozy młodzieżowe oraz ponosić ich koszty po połowie.

§ 6
Wykonywanie obowiązku alimentacyjnego względem Dziecka
1. Ojciec dziecka zobowiązuje się do płacenia tytułem alimentów na rzecz Dziecka kwoty ………… zł (słownie: sześćset złotych 00/100) w stosunku miesięcznym.
2. Kwota określona w ust. 1 płatna będzie na rachunek bankowy Matki Dziecka nr: ………………………………., prowadzony przez Bank ……………………. S. A. z góry do 10-tego dnia każdego miesiąca wraz z ustawowymi odsetkami w razie opóźnienia w płatności którejkolwiek z rat. W przypadku braku możliwości zapłaty raty w terminie, Ojciec Dziecka zobowiązuje się telefonicznie poinformować o powyższym Matkę Dziecka najpóźniej w dniu oznaczonym jako termin płatności. W wypadku uchybienia terminu płatności Ojciec Dziecka uiści należne odsetki ustawowe za opóźnienie.
3. Matka dziecka zobowiązuje się ponosić pozostałe koszty utrzymania oraz zapewnić Dziecku należyte warunki mieszkaniowe.
§ 7
Sposoby kontaktowania się
1. Strony podają dane teleadresowe do wzajemnej komunikacji między sobą celem realizacji niniejszego Porozumienia  oraz z małoletnim dzieckiem stron jak poniżej:
a)	………………
mail: ………
b)	………..
mail: ……………..
2. Strony zobowiązują się zapewnić małoletnim nieograniczony kontakt telefoniczny oraz elektroniczny za pośrednictwem komunikatorów internetowych z drugim rodzicem, podczas gdy sprawują nad nimi pieczę, z poszanowaniem interesów rodzica, pod którego opieką małoletni pozostają, a także przy uwzględnieniu dziennego harmonogramu zajęć małoletnich.
§ 8
W razie sporu dotyczącego sposobu sprawowania pieczy nad dziećmi Strony zobowiązują się podjąć w pierwszej kolejności próby porozumienia i polubownego rozwiązania problemu. Strony zobowiązują się do rozwiązywania problemów wynikających z przyjętych w niniejszym porozumieniu ustaleń na drodze dyskusji z poszanowaniem równości praw obu Stron, a jeśli nie przyniesie to rezultatu, to na drodze mediacji prowadzonej przez bezstronną osobę. Jeśli nie przyniesie to rezultatu strona wystąpi na  drogę sądową poprzez złożenie wniosku o rozstrzygnięcie o istotnych sprawach dziecka.
§ 9
Postanowienia końcowe
1. Porozumienie sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednej dla każdej ze Stron.
2. Zmiana Porozumienia wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności.
3.  W sprawach nieuregulowanych Porozumieniem zastosowanie mają właściwe przepisy Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego.
4.	Niecierpiące zwłoki i wynikające z sytuacji nagłych decyzje dotyczące małoletniego podejmuje ten rodzic, pod którego bezpośrednią pieczą dziecko przebywa w danym momencie.

………………………………..	…………………………….……

Warianty:  
Piecza naprzemienna:
Rodzice będą sprawować bezpośrednią pieczę nad Małoletnimi w sposób naprzemienny, w następujący sposób: w cyklach po dwa tygodnie (z wyłączeniem wakacji, ferii zimowych, okresów świątecznych i długich weekendów), od poniedziałku od odebrania małoletniego ze szkoły, do następującego po dwóch tygodniach poniedziałku, do odwiezienia małoletnich do szkoły, przy czym pierwszy cykl dwutygodniowy opieki naprzemiennej (przysługujący Matce) rozpocznie się od dnia ……………. r. od godz. 15:00 i będzie trwał do następującego po dwóch tygodniach poniedziałku, do odwiezienia małoletniego dziecka do szkoły,
 Koszty utrzymania Małoletnich :
(bez alimentacji do rąk drugiego rodzica)
Rodzice zobowiązują się partycypować w równych częściach w kosztach realizacji usprawiedliwionych potrzeb małoletniego w ten sposób, że każde z Rodziców będzie ponosić bieżące koszty utrzymania małoletniego dziecka w czasie sprawowania bezpośredniej pieczy nad nim, a oboje Rodzice będą po połowie ponosić inne koszty utrzymania, niemające charakteru wydatków bieżących.
(Z alimentacją z uwagi na dysproporcje w zarobkach)
1.Z uwagi na dysproporcję w zarobkach Rodziców Strony zgodnie postanawiają, że Ojciec będzie w całości finansował usprawiedliwione potrzeby małoletniego podczas okresów sprawowania pieczy nad Dziećmi, ponadto zaś będzie łożył kwotę 1000 zł tytułem alimentów, płatne do rąk Matki do 10. dnia każdego miesiąca z góry, z odsetkami ustawowymi za opóźnienie w razie uchybienia terminowi płatności którejkolwiek z rat.
2.Ponadto Ojciec – celem zaspokojenia usprawiedliwionych potrzeb Małoletnich – będzie dokonywał następujących płatności bezpośrednio na rachunki bankowe podmiotów świadczących usługi związane z zaspokajaniem potrzeb Dziecka: czesne, zajęcia plastyczne, jazda konna, lekcje tańca, zajęcia z j. angielskiego, boks.
3.W razie wystąpienia nieprzewidzianych usprawiedliwionych potrzeb małoletniego, wymagających nakładów finansowych (np. zabiegi medyczne bądź inne metody lecznicze), Strony ustalą sposób pokrycia tych kosztów, z tym zastrzeżeniem, że Ojciec zobowiązuje się pokryć te koszty w co najmniej 70 proc.

Kurs kompetencji wychowawczych:
Strony zobowiązują się do ukończenia wspólnie kursu umiejętności wychowawczych dla rodziców w sytuacji okołorozwodowej, w ośrodku znajdującym się w ……...

Ważne wydarzenia z życia Dziecka
Ojciec ma prawo uczestniczenia w ważnych wydarzeniach z życia Dziecka, tj. rozpoczęcie i zakończenie roku szkolnego, występy Dziecka, wręczanie nagród z tytułu osiągnięć Dziecka, uroczystości kościelne, np. pierwszej komunii świętej oraz jej rocznicy. Matka zobowiązuje się informować Ojca o tych wydarzeniach z minimum 7-dniowym wyprzedzeniem.

Wyjazdy zagraniczne Ojca z Dzieckiem
 Wyjazdy zagraniczne Ojca z Dzieckiem mogą się odbywać wyłącznie po uzgodnieniu z Matką daty, długości wyjazdu, jego terminu oraz miejsca pobytu. W takim wypadku, na czas wyjazdu, Matka przekaże Ojcu paszport lub dowód osobisty Dziecka, który to dokument Ojciec zwróci Matce natychmiast po powrocie do Polski.

Nowi partnerzy Rodziców
 Rodzice zobowiązują się wprowadzać w życie Dziecka swoich nowych partnerów życiowych po porozumienia z drugim Rodzicem i – ewentualnie – po konsultacji z psychologiem, gdy zajdzie taka potrzeba.